"Il s'agit de TRANSFORMER LES OBSTACLES que nous rencontrons en POINTS DE DÉPART "

(Martin Luther KING)

Quelques chiffres

• Les maladies de la thyroïde touchent plus de 15 % de la population française.
• Les nodules thyroïdiens sont présents chez plus de 50 % des femmes de plus de 50 ans et sont 2 à 3 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.
• Près de 5 % d’entre eux présentent un foyer cancéreux.
• Environ 4 000 cancers de la thyroïde sont découverts chaque année en France ; ce nombre est en constante augmentation, d’environ 6 % par an.

La glande thyroïde et son fonctionnement

La thyroïde est une glande en forme de papillon située au milieu du cou en avant de la trachée, formée de 2 lobes, situés de part et d’autre de la trachée, en dessous du larynx. Son rôle est de produire des hormones (glande endocrine) qui sont libérées dans le sang pour réguler le fonctionnement de nombreux organes.

Derrière la glande thyroïde, il existe quatre petites glandes très fragiles, chargées de réguler le calcium dans l'organisme : les parathyroïdes. Deux petits nerfs sont accolés en arrière de la glande de chaque côté. Ils s'occupent de faire bouger les cordes vocales. Leur traumatisme peut, dans certains cas, être responsable d'un changement de voix.

Le contrôle de la production des hormones

Les hormones thyroïdiennes ont une action générale axée sur la stimulation de l’activité cellulaire : elles régulent entre autres la fréquence cardiaque, le poids, la température, le sommeil, la nervosité..... Elles sont essentielles au bon fonctionnement de nombreux organes vitaux, à tous les âges de la vie.

T3, T4, TSH

Parmi les hormones produites par la thyroïde, les 2 principales sont la T3 (triodothyronine) et la T4(thyroxine). Leur synthèse est régulée par 2 structures situées dans le cerveau : l'hypothalamus et l'hypophyse.

L'hypothalamus agit sur l'hypophyse qui agit elle-même sur la thyroïde en sécrétant la TSH dont le rôle est primordial car c'est elle qui règle le taux de sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4. Ce mécanisme permet une régulation très fine du taux d'hormones thyroïdiennes dans le sang.

Pour un bon fonctionnement, un bon dosage est essentiel ! 

Les examens de la thyroïde

La palpation du cou (à faire soi-même ou par le médecin)

Premier examen, le plus simple et le plus direct, pour apprécier les caractéristiques de la glande thyroïde et déceler éventuellement un goitre ou des nodules.

Les examens biologiques
Une prise de sang a pour but de doser les hormones T3, T4 et TSH afin de déceler d’éventuelles anomalies dans leur production.

L’échographie : examen de référence
Examen du cou qui permet d’obtenir des informations essentielles sur les éventuels nodules présents : nombre, dimensions, contenu solide ou liquide, et autres caractéristiques. Elle permet en outre d’examiner les chaines ganglionnaires du cou.

La ponction cytologique : examen clé des nodules
Geste peu douloureux et sans danger (souvent effectué sous contrôle échographique) qui consiste en le prélèvement des cellules dans un nodule avec une aiguille fine, fré. Le produit de la ponction est ensuite étalé sur des lames de verre pour analyse au microscope.

La scintigraphie : plus rare aujourd’hui 
Injection par voie intraveineuse d’un produit radioactif (isotope de technétium ou iode), qui va se fixer préférentiellement dans la thyroïde. Le patient est ensuite allongé sur le dos et une caméra, placée au-dessus de lui, va détecter les rayonnements émis par le produit radioactif. On peut détecter sur l’image les nodules « chauds » ou « froids » selon qu’ils fixent ou non l’isotope radioactif

L'iode ? Indispensable !

 L'iode entre dans la fabrication des hormones T3 et T4. Celles-ci sont fabriquées en permanence par notre organisme, tout au long de la vie. Des apports réguliers en iode sont ainsi indispensables pour couvrir nos besoins Bien sûr, nos besoins en iode varient. Ainsi, ils augmentent en fonction des années… Or, selon l'enquête SUVIMAX, nos apports ont tendance au contraire à diminuer avec l'âge. Conséquence Æ les risques de carence augmentent au fil du temps, pour toucher 25 % des personnes de plus de 55 ans.

Chez les femmes enceintes et allaitantes une carence en iode peut entraîner un retard mental chez le futur bébé. Les besoins sont ainsi plus élevés chez les futures mamans et les femmes allaitantes. Pour bébé, il est essentiel d'éviter les carences au moins jusqu'à la diversification alimentaire.

Chez les sportifs : la pratique d'une activité physique (pertes lors de la sudation notamment en période de chaleur importante) semble particulièrement exposer les sportifs au manque d'iode.

Chez les végétariens : ils  semblent particulièrement exposés au risque de carences. En effet, la viande, le poisson ou le lait sont des sources importantes d'iode. De plus, certains végétaux peuvent limiter l'absorption en iode.

Chez les fumeurs : le tabac freine l'absorption de l'iode contenue dans les aliments.

En fonction des régions … Habiter près de la mer aide à éviter les carences en iode, notamment grâce au régime alimentaire globalement plus riche en poissons et autres crustacés.

Quelles sont les principales sources en iode ?

Le sel
L’une des mesures de santé publique qui a été prise pour lutter contre la carence en iode, est l'iodation systématique du sel dans les années 1950. On a alors ajouté 10 à 15 microgrammes d'iode par gramme de sel. Mais aujourd'hui les nouvelles recommandations conseillent de réduire l'usage du sel de table au strict minimum, pour diminuer les problèmes d'hypertension et de maladies cardiovasculaires. Il faut donc se tourner vers d'autres aliments riches en iode …

Les produits de la mer
La mer fournit des aliments riches en iode dont les plus intéressants sont les fruits de mer et certains poissons tels que le saumon, l'aiglefin ou la morue.

Et l’eau ?
Contrairement à une idée répandue, l'eau de boisson ne serait pas une source suffisante, elle n'apporterait en moyenne que 1 à 2 microgramme(s) d'iode par litre !

Les dysfonctionnements de la thyroïde

 L’hyperthyroïdie 

Il s’agit d’une augmentation anormale de la production d’hormones thyroïdiennes : T3 /T4 hautes et TSH basse.

Lorsque la thyroïde fonctionne en « surrégime », elle produit trop d’hormones qui elles-mêmes poussent les organes au surrégime et provoquent un certain nombre de troubles du fonctionnement. L’hyperthyroïdie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et ses manifestations sont multiples et d’intensité variable d’une personne à l’autre.

Les causes de l'hyperthyroïdie

• maladie autoimmune, avec des anticorps qui attaquent la thyroïde et provoquent une inflammation (thyroïdite) et une hyperactivité de la thyroïde (maladie de Basedow, parfois aussi la maladie d'Hashimoto à ses débuts),
• nodule thyroïdien hypersécrétant « toxique »,
• goitre thyroïdien.                       

Maladie de Basedow ou “Grave‘s disease”

Il s’agit d’une maladie auto-immune qui se déclare le plus souvent chez les jeunes femmes entre 20 et 30 ans. L’organisme fabrique des anticorps qui stimulent le fonctionnement de la glande thyroïde qui se défend en secrétant une quantité anormale d’hormones.

Le diagnostic : il se fait sur l ‘analyse clinique avec des symptômes d’hyperthyroïdie : amaigrissement, nervosité, augmentation de la fréquence cardiaque… L’échographie retrouve une augmentation diffuse de la glande thyroïde (goitre) et on trouve dans le sang la présence d’anticorps spécifiques : TRACK.

Le traitement : il est le plus souvent médical

• Les anti-thyroïdiens de synthèse : ils bloquent la production d’hormones. (Neomercazolâ, Thyrozolâ, Prouracilâ) et sont le plus souvent utilisés, notamment dans la maladie de Basedow.
  Pour les femmes en désir de grossesse, les anti-thyroïdiens de synthèse sont contre-indiqués et l’on propose d’emblée l’ablation chirurgicale.
• L’iode radioactif est également parfois utilisé.

Dans 50 % des cas la maladie disparaît d’elle-même après quelques mois, mais le taux de rechute est important. Lorsque le traitement n’est plus efficace il faut pratiquer l’ablation de la glande thyroïde et prescrire au patient des hormones de synthèse.

Maladie d’Hashimoto à son début

 Elle est secondaire à la présence d’anticorps antithyroïdiens. La maladie se caractérise au début par une hyperthyroïdie puis progressivement la glande diminue en taille (hypothyroïdie).
Le diagnostic est le même que pour l’hyperthyroïdie. Le traitement est le plus souvent médical.
           

Nodule thyroïdien hyper secrétant ou « toxique »

 Il s’agit d’une augmentation des hormones thyroïdiennes par un nodule de la glande, sans commande de l’hypophyse. Souvent découvert par hasard à la palpation du cou, son diagnostic se fait grâce à la scintigraphie : « nodule chaud ».

Facteurs de risques de l’hyperthyroïdie

• Terrain familial,
• Carence iodée,
• Pesticides, polluants chimiques.

Le traitement

 L’iode radioactif : il va se fixer sur la glande thyroïdienne ou seulement sur l’adénome et va le détruire. Progressivement apparaîtra une euthyroïdie (TSH normale). L’iode 131 étant un isotope radioactif, il émet des rayonnements et se désintégrera spontanément. L’iode 131 est le traitement de première intention aux US et au Canada. En France, on l’utilise plus fréquemment dans les nodules hyper-sécrétants. En cas de récidive et/ou si la patiente désire une grossesse, l’ablation chirurgicale est d’emblée proposée.

L'hypothyroïdie

Il s’agit de la baisse de la sécrétion des hormones thyroïdienne T3 /T4 basse et TSH augmentée par rétrocontrôle.

Lorsque la thyroïde fonctionne au ralenti, elle produit moins d'hormones, les organes sont donc moins stimulés et fonctionnent eux aussi au ralenti. Cette pathologie se déclare le plus souvent surtout chez les femmes, après 50 ans.

Les causes de l'hypothyroïdie

• La maladie d’Hashimoto, à son stade secondaire (cf. plus haut), qui est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie.
• L'ablation de la glande thyroïde.
• Certains médicaments destinés à soigner des pathologies cardiaques.

Facteurs de risque de l'hypothyroïdie

• Terrain familial,
• Carence en iode,
• Médicaments.

Le diagnostic se fait sur l’échographie et la présence dans le sang d’anticorps antithyroïdiens.
Le traitement repose sur la prise d’hormones thyroïdiennes qu’il faudra régulièrement surveiller pour ajuster les taux (TSH à 1).

Le traitement

 Les hormones de synthèse

 Les hypothyroïdies (défaut de sécrétion de la glande) sont traitées par l’apport de l’hormone thyroïdienne synthétisée, c’est la thyroxine (T4 : produit pharmaceutique Levothyroxâ). Elle représente 97 % des prescriptions. Seul 3 à 5 %  des patients sont traités par Euthyralâ, qui contient une association de 80 % de T4 et 20 % de T3.
L’hormone biologiquement active au niveau des tissus périphériques est  la T3. La thyroïde secrète de façon physiologique  80 % T4 et 20 % de T3, mais grâce à une enzyme la désiodase la T4 se transforme en T3. On apportera donc la T4 (synthétique) qui sera secondairement transformée en T3 par l’organisme.

Le nodule de la thyroïde

C'est une pathologie très fréquente. On estime que 50  % de la population présente un nodule de la thyroïde supérieur à 1cm. L'échographie peut détecter un nodule dans 67 % de la population.Il existe plusieurs types de nodules, le plus souvent bénins (dans 90 à 95 % des cas )

• Les micro-nodules : inférieurs à 1 centimètre. Ils nécessitent une simple surveillance tant il est peu probable qu'ils soient cancéreux.
• Les nodules hyper secrétants ou « toxiques » (cf. plus haut), qui sont le plus souvent de nature bénigne
• Les nodules non-sécrétants : tumeurs bénignes, qui ne produisent pas d'hormones et qui sont donc inoffensives.
• Les nodules cancéreux qui sont plus rares mais doivent impérativement être supprimés par la chirurgie. Un nodule de plus de 4 cm est malin dans près d'un quart des cas. Il faudra donc l'opérer d'emblée.
  Toute la difficulté est de rechercher et d'éliminer un cancer tant le nombre de nodules est important.

Le goitre de la thyroïde

Il s'agit d'une augmentation diffuse de volume de la glande thyroïde qui peut présenter une protubérance disgracieuse à la base du cou. Il existe différents types de goitres :

• Le goitre simple : il concerne 4 à 5 % de la population –et a souvent une origine familiale. Il est assez fréquent à l’adolescence.
• Le goitre nodulaire : c’est lorsque la thyroïde est augmentée de volume avec de nombreux nodules. Plus ils sont nombreux, plus le risque de cancer est élevé.
  Le suivi sera d'autant plus difficile que le nombre de nodules est important et/ou que la taille des nodules est grande.

ON NE JOUIT BIEN QUE DE CE QU'ON PARTAGE

( Madame de GENLIS )

UNE INNOVATION A PARIS LES  28 ET 29 NOVEMBRE 2012

L’Ecole Européenne de Chirurgie à PARIS 06 organise les premières formations concernant la chirurgie robotique thyroidienne par voie transaxillaire.

DIRECTEUR PRÉSIDENT ET COURS:

Dr Patrick Aïdan, American Hospital of Paris

FACULTÉ:

La faculté a une expérience avérée de compétences en chirurgie robotique et est dédié au partage de l'expérience et des connaissances dans le but d'influer sur l'avenir de la médecine. 
La faculté est attaché à la réussite de leur formation des chirurgiens et des équipes chirurgicales robotisées.

OBJECTIFS:

• Apprenez les principes fondamentaux de la procédure thyroïdectomie robotique assistée 
• Fonctionnalité et ergonomie de Vinci Surgical System ® et instrumentation 
• Patient positionnement, la position de l'équipe chirurgicale et approches chirurgicales 
• Pour en savoir «ficelles du métier» pour rendre les procédures plus efficaces et Thyr minimiser risque de 
complications.

Première journée - Session théorique

• La préparation du patient et positionnement 
• L'évidement axillaire (préparation de travailler 
espace) 
• Enrouleur de placement et d'accostage robotisé 
• L'approche axillaire Vinci Thyroïdectomie 
• Astuces & Conseils 
• La sélection des patients et des sentiers

Jour deux - Cours Dissection cadavérique sur le modèle

• L'exposition, d'accueil, de positionnement panier chirurgicale 
• L'évidement axillaire 
• Étape par étape la procédure 
• Analyse des étapes critiques 
• Introduction aux cas d'observation et de cheminement clinique

Chirurgie robotique : L’ablation de la thyroïde sans cicatrice visible !

L’Hôpital Américain de Paris a organisé le samedi 16 juin 2012 une Master Class consacrée à la chirurgie de la thyroïde par voie axillaire par assistance robotique, une technique révolutionnaire et en plein essor.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=td_hiNVpYV4

Pour en savoir plus ....

Avec déjà 48 interventions à son actif depuis 2010, le Dr Patrick Aïdan, organisateur de ce congrès, est le seul chirurgien ORL en Ile-de-France à pratiquer l’ablation de la thyroïde par voie transaxillaire, une technique qui consiste à pratiquer une incision de 5 à 6 cm sous le bras du patient, de façon à mettre en place les trois instruments articulés du robot da Vinci Si, acquis en 2009 par l’Hôpital américain de Paris. L’un de ces bras est équipé d’une caméra miniature. Le chirurgien, installé devant une console, manipule ensuite à distance les instruments. Grâce à une vision en 3 dimensions, ses gestes sont plus précis, ce qui augmente la qualité et le confort de la dissection. Ce sont les bras du robot, guidés par le chirurgien, qui réalisent l’exérèse de la glande thyroïde.

Cette technique révolutionnaire permet d’intervenir avec une grande précision sur la thyroïde sans cicatrice visible au niveau du cou. Celle-ci est dissimulée sous l’aisselle, ce qui apporte un grand confort esthétique aux patients, notamment dans des pays, où pour des raisons culturelles, il est mal perçu d’avoir une cicatrice visible.

Lors de cette journée, le « père » de la chirurgie thyroïdienne par assistance robotique, le Pr W.Y. Chung, a commenté les apports de cette technique, qu’il a mis au point en Corée du sud en 2006.  Le Dr R. Kuppersmith du Texas, et le Dr Piccioli d’Italie ont présenté leurs expériences sur le sujet. Le Dr Monpeyssen, thyroïdologue à l’Hôpital américain de Paris, a parlé du bilan radiologique pré-opératoire nécessaire avant une chirurgie robotisée.

Moment fort de cette master class : prés de 150 chirurgiens venus du monde entier ont suivi la retransmission en direct depuis le bloc opératoire d’une thyroïdectomie par voie axillaire, réalisée par le Pr Chung et le Dr Aïdan, avec l’assistance du robot Da Vinci Si. Un « Streaming » sur internet a également permis à des chirurgiens d'observer la technique et poser leurs questions.

C’est toute la chirurgie thyroïdienne qui est en train d’être révolutionnée grâce à l’assistance robotique. En plein essor, la technique devrait encore s’améliorer dans les années à venir. Actuellement en France, seules trois équipes pratiquent cette chirurgie robotique de la thyroïde : les CHU de Nancy et de Nîmes et l’Hôpital Américain de Paris. Le Dr Lallement du CHU de Nîmes et le Dr Brunaud de Nancy ont partagé eux-aussi leur expérience à l’occasion de ce congrès. 

Hôpital Américain de Paris - Juin 2012

Par AFP, publié le 27/03/2011 à 13:04

REIMS - Quatre grands bras mobiles avec au bout des mini-pinces, un chirurgien assis devant une drôle de machine avec pédales et joysticks : en dépit de son coût, la chirurgie robotique se développe lentement en France, avec une quarantaine de robots en action.

Le Dr. Alain Herard, chirurgien urologue, pose à côté du robot chirurgical Da Vinci, le 25 mars 2011 à Reims

afp.com/Francois Nascimbeni

On parle de robot, mais "il ne travaille pas tout seul, il faut toujours qu'on ait la main, il n'est ni programmable ni autonome", souligne le Dr Alain Herard, chirurgien urologue à la polyclinique de Courtancy à Reims, qui a investi dans un robot il y a 4 ans. De fait, c'est plutôt "un outil de haute technologie". 

Cette plateforme robotisée en deux éléments, baptisée Da Vinci par la firme américaine Intuitive Surgery qui en a le quasi-monopole, aide le chirurgien à réaliser une coelioscopie (ou laparoscopie), méthode utilisée depuis une vingtaine d'années qui a fait changer le visage de la chirurgie. 

La coelioscopie remplace la large entaille du chirurgien par plusieurs petites incisions. On y glisse un endoscope pour voir et des trocarts (tubes), par lesquels on introduit des instruments minuscules au bout de longs manches souples, pour prélever des échantillons ou couper des tissus. 

Par rapport à une chirurgie classique, toujours indispensable dans nombre de situations, la coelioscopie est moins invasive -donc moins de risques d'infections-, la visibilité est meilleure et la récupération du patient plus rapide. L'inconvénient, c'est que le chirurgien voit en deux dimensions, et que ses mouvements sont limités par des instruments longs et des positions compliquées. Les sutures sont difficiles à faire. 

Avec le robot, le patient est allongé sous une grosse machine métallique haute de près de 2 mètres et munie de quatre bras télécommandés : un pour la caméra 3D haute définition, les trois autres pour les instruments miniatures articulés qu'on va glisser dans les trocarts, comme pour une coelioscopie normale. 

Pour piloter l'opération, le chirurgien s'installe devant une console et deux joysticks, avec à ses pieds sept pédales et à l'écran une image agrandie des organes du patient en 3D. Avec les joysticks, il fait bouger les instruments sur six axes, sans aucun tremblement. 

"Ils sont flexibles comme des serpents", dit le Dr Herard. "On a l'impression d'avoir deux mains droites", note le Dr Philippe Villena, lui aussi chirurgien urologue à la clinique de Courtancy. 

"La robotique rassemble les avantages des autres techniques : une vision très agrandie du champ opératoire comme en coelioscopie et une liberté d'action comme dans la chirurgie ouverte classique", estime le Dr Abdi Majidi, chirurgien gynécologue. 

Ils admettent néanmoins que ce qui manque c'est le toucher des organes, ce qu'ils appellent le "retour de force". 

Même si l'utilisation en gynécologie et pour les pathologies ORL se développe, 70% des indications du robot sont à ce jour urologiques en France, essentiellement des enlèvements après cancer de la prostate, un organe difficile à atteindre, au fond du petit bassin. Outre les avantages d'une chirurgie peu invasive, les effets secondaires (incontinence, impuissance sexuelle) durent un peu moins longtemps. 20% des prostatectomies sont faites au robot en France (80% aux Etats-Unis). 

On utilise aussi le robot pour les ablations de l'utérus ou du rein et les endométrioses (présence de muqueuse de l'utérus en dehors de l'utérus). 

En France, 42 centres de santé (des CHU ou des cliniques privées) ont fait l'acquisition d'un robot, qui coûte entre 1,5 et 1,9 million d'euros et 120.000 euros par an pour la maintenance, sans compter le remplacement régulier des instruments. Actuellement quelque 1.700 robots Da Vinci sont en service dans le monde.